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非甾体抗炎药（NSAIDs）在减少疼痛和炎症反应的获益被广泛应用于治疗，同时也暴露了许多风险。对上消化道（GI）的损伤是NSAIDs消化道不良反应中最常见的一种，小肠和结肠损伤也很常见。心血管（CV）副作用使得该类药物的使用变得更加复杂。权衡药物的风险与收益是临床决策时的重要部分，如今决定使用NSAIDs时联合/不联合胃黏膜保护药，或联合/不联合阿司匹林或其他心血管保护药等问题变得日益困难。
风险评估对临床医生来说是一种挑战，因为医生需要先评估每个患者用药前的基线GI和CV副反应风险，然后再综合考虑各种风险因素（如不同的药物和不同的剂量）对总体风险的影响。例如，将一位健康的25岁患者接受NSAIDs治疗后出现消化道出血的风险降到原来的50%，其实对其出血绝对风险的改变非常小。然而对一位70岁的有消化性溃疡病史的患者（若服用NSAIDS，一年内出现严重出血的风险大于10%）来说，50%的风险下降则非常显著。
“与NSAID治疗相关的GI副反应”
NSAID引起上消化道损伤的生理机制是胃十二指肠粘膜的前列腺素相对缺乏，削弱了上皮屏障功能，导致继发性胃酸相关性溃疡。抑制环氧化酶的药物会破坏黏膜保护层、抑制保护性碳酸氢盐分泌、导致血管收缩（局部组织缺氧）。NSAIDs被“困”在细胞内产生的局部反应可以导致表面上皮的坏死，直接引起黏膜损伤和溃疡形成（图1）。损伤后的黏膜修复依赖于前列腺素。黏膜前列腺素主要来源于上消化道的COX-1。“COX-2假说”认为，只需保留COX-1就能降低溃疡风险。这一假说目前受到了动物研究的挑战，研究发现只有同时抑制COX-1和COX-2才会导致胃溃疡。因此，COX-2特异性抑制剂之所以有较低的GI*性可能是因为它们缺乏对COX-1和COX-2的双重抑制，而不是仅仅是因为它们不抑制COX-1。这解释了为什么在大型研究中发现，同时服用心血管保护剂量的阿司匹林（主要是COX-1抑制剂）和COX-2抑制剂的患者与服用非选择性NSAIDs的患者出现溃疡的风险相近。
NSAIDs的严重消化道副反应包括有症状的胃和十二指肠溃疡及其并发症（穿孔和出血），可能出现在急性或慢性治疗中。溃疡出血是药物相关性损伤和药物诱导性出血共同导致的。因此，长期和完全抑制COX-1的药物不仅会产生更多溃疡，还会由于其抗血小板作用促进出血。这种情况在使用阿司匹林和任何慢性NSAID治疗时尤其明显。
虽然使用NSAID可能会使高达60%的患者出现消化不良，但许多患者（尤其是老年人）的首发症状是无先兆的GI出血或穿孔。内镜调查表明20-30%长期使用NSAID的患者有溃疡，大多数从未出现过临床症状。NSAID相关性临床上消化道事件（复杂和有症状溃疡）的年发病率在2.5-4.5%之间，严重NSAID并发症（穿孔、出血和梗阻）的年发病率在1-1.5%之间。
“危险因素”
NSAID治疗时出现并发症的风险与许多因素相关，包括NSAID的使用数量、类型、剂量、维持时间和伴随药物的使用如抗血小板药（包括阿司匹林）、抗凝药、皮质激素或选择性5-羟色胺重吸收抑制剂。非药物危险因素包括患者年龄、消化道溃疡史、消化不良，尤其是患者长期使用抑制分泌的药物、幽门螺杆菌感染状态和有其他合并症。例如，同时使用10mg/d的皮质激素时，发生临床显著副反应的相关危险度（RR）会升高至4.4，而同时使用抗凝药则会升至12.7。大于75岁和曾有消化道溃疡史的患者出现溃疡并发症的RR也有相似的大幅升高（RR=10.6；RR=12.5-15.4）。
NSAIDs导致的上消化道损伤可以通过多种方式得以修复，其中最有效的（但常常不实际）就是终止药物使用，其他的方式还包括如选择较低*性的NSAIDS，预防性地或在出现GI副反应后加用第二种药物。上世纪90年代晚期出现的COX-2选择性药物给NSAIDs治疗带来了一场革命：在更有效地控制炎症的同时减少了溃疡和其他的并发症。质子泵抑制剂的应用以及幽门螺杆菌的发现也给控制溃疡带来了更多手段。目前与NSAIDs共同使用的用药方案包括H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、前列腺素类似物，每一种都可以作为胃黏膜保护剂使用，但某些药物也会产生副作用。
“阿司匹林”
心血管病影响了近万美国人，有人预测到年这将是全球死亡的首要原因。虽然阿司匹林能为心血管病高风险患者提供显著的保护（即既往有心梗、中风、一过性脑缺血者），但其一级预防作用尚不明确。虽然阿司匹林用于心血管病二级预防时的用量根据适应症不同差异很大，但预防多数动脉粥样硬化并发症的剂量似乎是每日不超过81mg。即使使用心血管保护低剂量，阿司匹林对胃黏膜也有害。一项meta分析囊括了24项随机研究，研究超过个患者，发现服用慢性低剂量阿司匹林的消化道出血风险是未服用者的两倍。这种风险不会因为肠溶剂或缓冲剂的使用而降低。此外，阿司匹林会导致出血性脑梗死的风险升高。阿司匹林的这些记录在案的安全问题使得美国预防服务工作组（USPSTF）建议在推荐低剂量阿司匹林作为心血管疾病一级预防药物时应先进行风险-受益评估。USPSTF的结论是使用阿司匹林的风险与受益之间的平衡主要取决于心血管风险的大小，并明确地建议预防性阿司匹林只用于五年心血管事件风险大于等于3%的人群。使用互联网工具可以非常便捷地计算心血管风险的大小。由于媒体对阿司匹林在诸如癌症预防和阿尔兹海默症预防等领域的
