导读
这是一个令我难以忘记、无法释怀的病人。一个年轻的消化道出血病人，竟然不单单只是“消化道溃疡”这么简单。
作者：胡虎兰
我与她的初次见面，医院（医院）的急诊抢救室。清晰记得，那是我来消化科的第二个独立夜班。
凌晨4点，急诊科的来电：“一个呕血病人需要消化科会诊！”离开温暖的被窝，拖着疲惫不堪的身子，乘着比以往下的更快的电梯，心里一直打鼓，用着些许邪恶的想法安慰自己：“顶了天也就是个消化道溃疡出血的病人，抑酸、护胃、止血，对症治疗，要是低血压休克就交给重症监护室。”然而，终究抵不过来自内心深处的职业本能，它打败了我的小邪恶，善良而温暖的小心脏一直告诉我我应该收她。
22岁的青年女性，上腹胀痛2月余，加重伴呕血黑便3天。2月前开始出现上腹部胀痛，呈阵发性，夜间及空腹时明显，与进食无关，半小时至数小时后可自行缓解，未重视未就诊。
3天前开始出现上腹胀痛加重，持续不缓解，解柏油样黑便4次，量较多，共计约g，糊状；呕吐4次，含胃内容物，水样鲜红色液体为主，共计约ml；感头晕乏力明显，伴有一过性黑朦，医院就诊，查“血红蛋99g/L”，“粪便常规：隐血强阳性”。当时予以“氨甲环酸”、“卡洛磺钠”止血，“泮立苏”护胃等对症治疗，症状未见明显缓解。
医院就诊，查“血红蛋白（氰化高铁法）11.5g/dL”，“粪便常规：隐血3+”。“上腹部增强CT：肝胃间隙一枚淋巴结稍大”。建议住院治疗，患者拒绝。仍有呕血黑便，解柏油样黑便1次/日，约g，呕血6次，每次量约20-50ml，暗红色，头晕乏力，黑朦明显，被家人送至余杭三院，查“血红蛋白81g/L”，为进一步诊治，转送至我院。
近3日体重减轻约1Kg，既往身体健康，无烟酒等不良嗜好。入院查体：T：37.3℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：/56mmHg。精神软，贫血貌，腹平软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，墨菲氏征阴性，余查体无殊。
这是一个再典型不过的上消化道出血病人，“溃疡”最先蹦跶出来，不出意外，就是个十二指肠溃疡。汇报病史的时候说的有理有据，连上级医师都这么认为。零零总总，治疗消化道溃疡的套路再熟悉不过了：监护，禁食，潘托洛克抑酸护胃，生长抑素、氨甲环酸、巴曲亭止血，补液等对症治疗。检查结果提示凝血功能、肿瘤指标、输血前检查、肝肾功能均未见异常，复测的血红蛋白不出意料的下降至67g/L，软磨硬泡问血库要到了红细胞悬液2U。经过这么一番努力，结果还算满意，血红蛋白总算是维稳了。好了，那么意味着真正的暴风雨就要来了。
就在入院后的第三天，行胃镜检查，结果提示：贲门溃疡（性质待定），糜烂性胃炎，十二指肠球炎（见图1）。按我们老师的话来说溃疡长在贲门，不见得好。患者一天天在恢复、好转，病理结果在一天天的揭晓。直到赫然的“印戒细胞癌（见图2）”几个大字躺在那张病理单上，我的心情再也无法平静了，我比她先一步奔溃了。她，还年轻吧。
图1胃镜下贲门溃疡
图2印戒细胞癌病理
这个看似简单的消化道出血，病因却不那么简单，也许正是因为这次出血让我们及时发现了印戒细胞癌的存在，也算是万幸。
胃癌发病率位居全球恶性肿瘤第5位，印戒细胞癌是一种含有大量粘液的特殊类型胃癌。当前，胃癌的发生率在逐年下降，而印戒细胞癌却在逐年上升，其在胃癌中发生率为3.4%~39%，多见于胃中1/3处。印戒细胞癌好发于青年、女性，平均年龄在57岁左右，可能与体内性激素水平有关。有研究表示在研究女胃癌患者中，发现女患者更加倾向于青年人，低分化、印戒细胞癌。
一般患者发现胃印戒细胞癌时已处于Ⅲ或Ⅳ期，与该疾病的症状及医疗检测手段有关。此外，幽门螺杆菌感染是否可作为主要原因存在争议（本例患者HP-）。早期胃印戒细胞癌无明显症状，部分患者有消化不良的表现，如腹痛腹胀、食欲不振、恶心呕吐等，进展期胃印戒细胞癌则可有腹部包块、腹水、消瘦等。
早期胃印戒细胞癌多局限胃黏膜层，很少有淋巴结的浸润，往往呈弥漫性生长，伴有明显的纤维化，容易侵犯全胃，发展至“皮革胃”。无论早期胃癌还是进展期胃癌，其预后均饱受争议，大部分研究者更倾向于认为胃印戒细胞癌在早期胃癌所有类型中预后最好，而在进展期胃癌中则正好相反。早期胃印戒细胞癌比其他类型的胃癌突破黏膜下层更慢，而一旦突破黏膜下层，则转移速度更快。
早期胃印戒细胞癌首选手术或者内镜下黏膜切除术治疗，可以达到很高的治愈率。在亚洲，对于中/高分化的肿瘤组织，大小在2cm以内，仅局限在黏膜层且无溃疡灶的胃印戒细胞癌患者，内镜治疗可以代替根治性手术。而进展期胃癌则可采用手术及辅助化疗。在亚洲，D2手术术式作为常规术式，而西方国家则倾向于采取D0或D1手术术式。辅助化疗方案常规采用氟尿嘧啶，较新的方案采用丝裂霉素或者铂类。
在这个花一般的年纪，我们对此感到十分的惋惜。同时也深刻地检讨自己，年轻的消化道出血病人，不能如此天真的以为就仅仅是消化道溃疡，就算症状再典型，我们仍旧要多思考，是否存在别的没有考虑到的疾病。在如履薄冰的医疗环境下，需要我们每一名医务人员具备良好的临床思维，能够去准确评估患者病情，开的每一张化验单都是有意义的检查，这也是对病人负责。
在平时生活中，我们要更加注意合理饮食，避免暴饮暴食、辛辣等不良饮食习惯，尤其是富含亚硝酸盐一类的腌制食品，对于有胃癌家族史的则更需要定期胃镜检查。同时，消化道出血也要引起我们高度的重视，尤其是当症状仅仅只是黑便时。这是疾病给予我们的一个信号，而往往却容易被忽视，如果能够引起重视，及时就诊，就能够帮助我们早期发现疾病，使疾病得到很好的干预。我们都应该重视这个“不简单”，以免悲剧再发生。
参考文献：
[1]王久利,凌志强.胃印戒细胞癌研究新进展[J].世界华人消化杂志;,25(4):-.
[2]SimonPernot,ThibaultVoron,GeraldinePerkins,etal.Signet-ringcellcarcinomaofthestomach:Impactonprognosisandspecifictherapeuticchallenge；，21(40)：-.
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