保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸
保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸
保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸
中华结核和呼吸感染 1999年第2期第0卷 经验荟萃
作者：谢再伦 徐业新 *荆钟 朱金陵 邹礼明
单位：434100荆州，湖北省荆州市胸科医院外科
我院外科从1979年10月～1995年8月，应用改进的胸膜纤维板剥除术治疗34例慢性结核性脓胸，其疗效与传统手术相同，并避免了传统术剥离面广、出血多、手术时间长等缺陷。现总结如下：
临床资料 男性23例，女性11例，年龄10～59岁。症状有胸痛25例，咳嗽22例，发热9例，气短17例。病程为3月～9年，平均18个月。脓腔部位：全脓胸5例，局限性29例；左 侧13例，右侧21例，合并支气管胸膜瘘11例(以下简称支瘘)。肺内结核灶：双侧16例，对侧5例，同侧6例，无明显病灶7例。病灶性质：术前胸片示活动灶24例，硬结3例。临床诊断：结核性渗出性胸膜炎23例，肺结核并脓气胸11例，均为内科治疗失败的病例。
手术方法 全组采用静脉复合麻醉和后外侧切口。对有瘘者进胸后快速吸出脓液，立即用干纱布填塞瘘口。碘酒、乙醇消*脓腔，刮去周围坏死物。
壁层纤维板经认真反复刮去脓性物，干湿纱布仔细擦数次，见纱布无脓性物、纤维板呈灰白色为止，并保留下来。
剥离脏层纤维板，粘连疏松时可全部剥离完毕；粘连较紧时，采用多处钝性和锐性剥离；粘连牢固者，绕道保留片状，对较大片者划“+”与“#”。本组有6例。对脓腔穹隆和膈面进行充分剥离。11例支瘘，术中见2例已闭合；8例瘘口较小，作荷包缝合，再加固包埋；1例瘘口较大，缝合了引流支气管，用肋间肌修补。有1例肺不能填满胸腔1/2，肺内灶甚多，行局限胸廓改形术。手术失血约300～1 400 ml，平均595 ml。
结果 本组无手术死亡。无并发症31例(占91%)，3例有并发症：2例近期再发脓胸，经引流和激光、胸廓改形术而愈；另1例术后并肺不张，经纤维支气管镜吸痰肺已复张。随访1～10年，除 1例退休患者术后6年死于呼吸衰竭之外，33例都恢复劳动及学习，且无1例复发。
讨论 保留壁层纤维板有下列优点：(1)壁层纤维板较脏层厚得多，可作为充填脓腔的良好材料，减少胸内腔隙，使某些患者肺难以扩大留下的残腔和限制肺过度膨胀而肺内灶再度活动。(2)本术式操作简便。让患者侧胸壁向上，有步骤刮去坏死物，再用纱布仔细擦数次，并不难处理，无需增添器械。纤维板的形成，是脓胸中纤维素沉着在胸膜上而产生的，只要是干净纤维板，从病理角度不必担心脓胸复发［1］。(3)剥离面明显缩小，能避免严重壁层粘连和胸膜钙化时剥离困难，尤其消除了剥离胸膜顶部时怕损伤锁骨下动脉、静脉、神经的顾虑；手术时间短，减轻了麻醉负担，安全性增大。(4)术中出血减少，术后输血相应降低，减轻了广大自费患者的经济负担，为其身体恢复提供了一个良好的条件，也减少了由输血引起传染病的机会。(5)术后随访，发现患者症状全部消失，且无1例脓胸复发。
本组有1例脓气胸患者体质差，肺内结核灶广泛，术中出现失血性休克，已承受不了其它替代术式，术后肺内灶破入胸腔而感染。经引流口插入纤维支气管镜，用488 nm波长的氩离子激光照射瘘口［2］和引流等处理，瘘口闭合而愈。另1例再次手术时见引流管上下肋骨破坏，软组织感染，脓腔约4 cm×4 cm大小，肺无漏气面，切除有病肋骨和清除软组织感染灶后痊愈。这2例再发脓胸均与本术式无关。
参考文献
1 苏应衡，顾恺时.结核性脓胸.见：顾恺时，主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985..
2 谢再伦，*荆钟，徐业新，等.肺叶切除术后支气管胸膜瘘的激光治疗.中华结核和呼吸杂志，1992，15：.