（1）诊断：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条索样糜烂带＝反流性食管炎。
（2）鉴别诊断：①冠心病；②食管肿瘤；③慢性咽喉炎；④消化性溃疡。
（3）辅助检查：①内镜检查；②食管pH测定、食管测压、滴酸试验；③消化道X线；④血脂、血糖、心肌酶及肿瘤标志物；⑤心脏检查。
（4）治疗：改变生活方式及例惯、抑酸药物、促动力剂、内镜治疗、并发症治疗。
2.食管癌（1）诊断：进食哽噎感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐或内镜检查阳性＝食管癌。
（2）鉴别诊断：①食管炎；②食管憩室；③食管静脉曲张；④食管良性狭窄；⑤贲门失弛缓症。
（3）辅助检查：食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。
（4）治疗：食管切除、胃食管弓上吻合。
3.胃炎（注：确诊需要靠胃镜）临床执业（助理）医师资格考试｜实践技能
（1）急性胃炎
诊断：急性病程+饮食不洁或非甾体类药物+上腹不适或隐痛+黑便＝急性胃炎。
鉴别诊断：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎。
辅助检查：胃镜、腹部B超。
治疗：去除病因，合理饮食；抗生素、解痉止痛等对症；常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜；出血者补液纠正出血及休克。
（2）慢性胃炎
诊断：慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心＝慢性胃炎。
鉴别诊断：食管炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎。
辅助检查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。
治疗：常规对症；根除幽门螺杆菌；抑酸促动、保护粘膜等。
4.消化性溃疡与消化道穿孔（1）诊断：
①规律性腹痛（夜间痛、进食前痛为十二指肠溃疡；进食后痛为胃溃疡）+X线钡餐＝消化性溃疡。
②溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体＝溃疡穿孔（弥漫性/局限性腹膜炎）。
③消化性溃疡+呕血/黑便+血压下降＝消化性溃疡并出血。
④十二指肠溃疡+上腹饱满+呕吐宿食+振水音＝十二指肠溃疡并幽门梗阻。
（2）鉴别诊断：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良、肝硬化等。
（3）辅助检查：①胃镜及胃粘膜活检；②X线钡餐；③Hp检测；④胃液分析及血清胃泌素测定；⑤腹部B超等。
（4）治疗：①一般治疗（休息、禁食、补液、戒烟酒、停用NSAIDS药物）；②药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗；若有Hp感染则用硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）；③必要时外科治疗。
5.消化道出血（1）临床表现：①呕血和黑粪或血便和暗红色大便；②失血性周围循环衰竭；③贫血相关症状；④发热；⑤氮质血症。
（2）治疗原则：①一般急救措施，卧位，畅通呼吸道，避免窒息，禁食。生命体征监测，观察出血量的变化，有无活动性出血。②积极补充血容量，查血型及配血。建立有效静脉通路。注意输液速度，必要时根据中心静脉压调整输液速度。必要时输浓缩红细胞，维持血红蛋白在70g/L以上。③止血措施：a.食管胃底静脉曲张破裂出血：药物止血，无效者可选用气囊压迫止血；b.非静脉曲张出血：静脉注射质子泵抑制剂、内镜下止血、经血管介入栓塞出血的血管；c.中、下消化道出血：治疗原发病、内镜下治疗、血管介入治疗或手术治疗。
6.胃癌（1）诊断：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙+左锁骨淋巴结肿大=胃癌。
（2）鉴别诊断：胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
（3）辅助检查：胃镜+活检、X线钡餐、B超、CT、肿瘤标记物。
第一站 病史采集与病例分析
（4）治疗：手术治疗、放射治疗、化疗、内镜介入治疗、对症支持治疗。
7.肝硬化（1）诊断：中年患者+肝病史+门脉高压（脾大、腹水）+肝功减退+B超示肝小＝肝硬化。
（2）鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌等。
（3）辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病*学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。
（4）治疗：高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化饮食；抗菌药物；腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）；保肝治疗；对症处理。
02考题练习病历摘要
男性，47岁。间断性胸骨后痛2年，加重半年。患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善。食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加。既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。吸烟10年，每日1包，饮酒10年，饮白酒1~2两/日。无肿瘤家族史。
查体：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP/80mmHg。超力体型。浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC7.0×/L，分类正常，Plt×/L；粪常规：镜检（-），隐血（-）。心电图、胸部X线片无异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
病历摘要
男性，66岁。胸骨后疼痛10个月，吞咽困难半年。患者10个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛不适，进食时明显，无放射痛，未就诊。半年前始出现吞咽困难，开始为进食馒头出现。近2个月进食米粥亦有困难，近日进食后呕吐，胸骨后疼痛加重，无反酸、烧心、口苦，自服莫沙必利无缓解。发病以来食欲减退，睡眠及大小便可，体重下降8kg。吸烟，每天20支，不饮酒，喜食热烫食物。
查体：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg。左侧锁骨上可触及蚕豆大淋巴结，质地较硬。睑结膜苍白。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC2.8×/L，WBC8.5×/L，N0.66，Plt×/L；粪常规：镜检（-），隐血（+）；尿常规（-）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
4.14习题答案：
习题1
习题2
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