应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，导致原有疾病加重或恶化。因此，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
应激源和危险因素1、常见应激源严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）
严重烧伤，烧伤面积0%（又称Curling溃疡）
严重创伤、多发伤
各种困难、复杂的手术
脓*症
多脏器功能障碍综合征（MODS）
休克、心、肺、脑复苏后
严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等
心脑血管意外等
、危险因素在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血的风险：
机械通气超过48h
凝血机制障碍
原有消化道溃疡或出血病史
大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药
急性肾功能衰竭
急性肝功能衰竭
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
器官移植等
临床表现1、临床特征（1）原发病的程度越重，SU的发生率越高，病死率也越高。
（）患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。
对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥0g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
（）SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。
（4）SU的发生大多集中在原发疾病发生的～5d内，少数可发生在周左右。
、内镜特征SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
（1）病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。
（）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。
诊断有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。
药物预防SU关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。
1药物预防SU的指征具有以下一项高危情况者应使用预防药物：
机械通气超过48h
凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）1.5，血小板50×10^9/L或部分凝血酶原时间正常值倍]
原有消化道溃疡或出血病史
严重颅脑、颈脊髓外伤
严重烧伤（烧伤面积0%）
严重创伤、多发伤
各种困难、复杂的手术
急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭
ARDS
休克或持续低血压
脓*症
心脑血管意外
严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等
若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：ICU住院时间1周
粪便隐血持续时间d
大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松50mg/d）
合并使用非甾体类抗炎药
预防SU的药物选择临床常用的预防SU的药物包括：质子泵抑制剂（PPI）、组胺-受体拮抗剂（HRA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。
1、抑酸药：
术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPI或HRA以提高胃内pH值。
对严重创伤、高危人群的预防：PPI比HRA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于HRA，PPI是预防SU的首选药物。
推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，1h一次，至少连续d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。
、抗酸药：
氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和HRA针剂。
、黏膜保护剂：
可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI或HRA针剂。
预防SU的策略和措施1、积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：
抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并溃疡。
、加强胃肠道监护：
可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行4h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。
、应尽早肠内营养：
数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激还有助于维持胃肠黏膜的完整性，以及增强黏膜屏障功能，可能对预防SU有重要作用。
并发出血的治疗一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU。
1、立即补液，维持正常的血液循环，必要时输血。
、迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。
可选用PPI或HRA抑酸治疗，但首选PPI针剂
胃内注入抗酸药
、对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。
4、药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。
5、经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。
6、在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。
推荐阅读：
有图有视频，实例详解「圈夹法」封闭创面
这10种特殊的食管溃疡，你见过吗？
肠道肿瘤「假肾征」
作者
因果
编辑
赵双
题图
站酷海洛
投稿
wanghong
dxy.cn参考文献：
[1]BardouM,QuenotJP,BarkunA.Stress-relatedmucosaldiseaseinthecriticallyillpatient[J].NatRevGastroenterolHepatol,,1():98-.
[]王海燕,顿晓熠,柏愚,等.中国上消化道出血的临床流行病学分析[J].中华消化内镜杂志,01,0():8-86.
[]QuenotJP,ThieryN,BarbarS.WhenshouldstressulcerprophylaxisbeusedintheICU?[J].CurrOpinCritCare,,15():19-14.
[4]CookDJ,FullerHD,GuyattGH,etal.Riskfactorsforgastrointestinalbleedingincriticallyillpatients.CanadianCriticalCareTrialsGroup[J].NEnglJMed,,0(6):77-81.
[5]StollmanN,MetzDC.Pathophysiologyandprophylaxisofstressulcerinintensivecareunitpatients[J].JCritCare,,0(1):5-45.
[6]柏愚,李延青，任旭等.应激性溃疡防治专家共识建议（年）.[J].中华医学杂志.,95(0):-.
[7]SpirtMJ,StanleyS.Updateonstressulcerprophylaxisincriticallyillpatients[J].CritCareNurse,,6(1):18-0,-8.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇